Sindrome da spogliatoio o dismorfofobia peniena

Sindrome da spogliatoio o dismorfofobia peniena

  1. Introduzione e Definizione


Le dimensioni e la morfologia  del pene possono variare da persona a persona e tra le diverse etnie.

La dismorfofobia peniena consiste in una percezione distorta dell’organo genitale che,  pur avendo dimensioni e forme appropriate, è visto dalla persona come  troppo piccolo o troppo grande o troppo curvo o di avere anomalie del prepuzio e/o del glande. Nel caso in cui le anomalie fisiche siano reali, il problema è vissuto dal paziente in modo esagerato. Questa preoccupazione ha i caratteri dell’idea ossessiva e i comportamenti ad essa associati sono quelli delle compulsioni. Le preoccupazioni inerentemente l’aspetto e le dimensioni del proprio pene sono fonte di sofferenza e possono presentarsi in modo persistente o ricorrente per parecchie ore al giorno.

Tale patologia può determinare ansia, depressione  e condurre ad una condizione di isolamento sociale in cui il soggetto rifiuta il contatto con le donne e/o partner e all’insorgere di una marcata sensibilità alle tematiche di riferimento. Questi pazienti si sentono ridicoli, deformi ed i controlli allo specchio non fanno altro che confermare le loro convinzioni.

Si parla di sindrome da spogliatoio in quanto chi ne soffre si vergogna di fare  la doccia insieme ad altri uomini dopo l’attività sportiva nel timore di essere sottoposti a giudizio per via delle dimensioni o della forma dei propri genitali. Ricorrendo quindi a consultazioni mediche e/o a chirurgia di allungamento e/o allargamento sebbene le dimensioni risultassero nella norma.

  1. Epidemiologia


 Si stima che il 3,3% delle richieste di visita andrologica siano motivate dal sospetto o convinzione di avere un pene piccolo.

Convinzione spesso associata ad una erronea percezione dei genitali e sotto la quale può celarsi una dismorfofobia  peniena, fenomeno questo  che sembra essere in costante aumento.

Le persone affette da questo disturbo possono anche eseguire interventi fai da te per correggere il difetto fisico  percepito   iniettandosi   vasellina, olii o colla nel pene , Il cosiddetto paraffinoma.

La dimensione del pene è considerata importante soprattutto per gli uomini omosessuali: per come questi costruiscono il proprio senso di sé, per il loro senso di virilità, che spesso si basa proprio sul “più grande è, meglio è” quando si definisce un ideale partner maschile. Si è visto che gli uomini omosessuali che soffrono di questo problema spesso accettano la posizione ricettiva anale. Si è anche visto che gli uomini omosessuali si sentono più spesso insoddisfatti del proprio corpo rispetto agli uomini eterosessuali.

  1. Eziologia


Le cause possono essere le  seguenti:

  • Presenza di disturbi della sfera sessuale(deficit erettile, eiaculazione precoce).

  • Non conoscenza del proprio corpo e genitali.

  • La fine di una relazione

  • Cause di tipo psicologico, come ad esempio una serie di conflitti emotivi inconsci.

  • Fattori neurobiologici, in particolare da alterazioni nel funzionamento del sistema serotoninergico o da disfunzioni delle aree cerebrali deputate a controllare l’immagine corporale.

  • Ragioni di tipo socioculturale, come l’enorme valore attribuito dai mezzi di comunicazione di massa a una bellezza fisica standardizzata e priva della benché minima imperfezione.



  1. Dimensioni peniene e diagnosi


In uno studio britannico che ha coinvolto un totale di oltre 15mila uomini,  sono  state riportate le misure dell’organo maschile nelle diverse situazioni: flaccido, in stretching e in erezione.

L’analisi dei dati completa ha mostrato che la lunghezza media di un pene a riposo è di 9,16 centimetri; la lunghezza media di un pene a riposo ma teso è 13,24 cm e, infine, la lunghezza media di un pene eretto è 13,12 cm. Anche la circonferenza varia in base alle situazioni: quella media del pene a riposo è di 9,31 cm, mentre la circonferenza media quando eretto è 11,66 centimetri.

Non è emersa alcuna correlazione tra dimensioni del pene e altre caratteristiche fisiche (altezza, indice di massa corporea, dimensione dei piedi).

Per ottenere la  misura bisogna attenersi scrupolosamente alla metodologia standard: si parte dall'osso pubico e si termina sul glande, alla fine del pene, comprimendo l'eventuale grasso addominale che sporge in avanti. La circonferenza, invece, può essere misurata indifferentemente alla base o alla metà dell'organo.

Si parla invece di micropene ( condizione patologica), quando la sua lunghezza, in stato di erezione, è inferiore ai 7 centimetri.

Da questa definizione vengono pertanto esclusi tutti i dismorfismi penieni associati ad una ridotta dimensione dell’asta (come l’ipospadia) .

Le cause del micropene congenito sono riconducibili ad un basso livello di testosterone nel sangue fetale con sbilanciamento del rapporto  androgeni/estrogeni in corso dopo la 14a settimana di gravidanza.

La diagnosi,  è fatta prevalentemente tramite misurazione. E' possibile valutare la sussistenza o meno di questa patologia fin dai primi anni di vita. Come vedremo, scoprire il prima possibile di essere affetti da micropenia è importante perché le cure iniziate in giovanissima età portano dei risultati molto più soddisfacenti rispetto a cure il cui inizio avvenga nel periodo che va dall'adolescenza in poi.

Un'altra strada che viene percorsa, per valutare la presenza di questa patologia è quella della diagnosi differenziale con altre patologie, come ad esempio la sindrome del pene nascosto, una patologia che colpisce i soggetti affetti da obesità, il pene palmato e la dismorfofobia peniena.

  1. Terapia Psicosessuologica


Quando il disagio è prevalentemente di natura psicologica diventa necessario un intervento psicosessuologico utile a ridimensionare il vissuto catastrofico, che si manifesta nell’espressione di una precisa inadeguatezza fisica. La possibilità di rieducare e fare riappropriare alcuni uomini della loro sicurezza e stima di sé è alla base di una modifica e di una migliore percezione di alcune parti del proprio corpo. Per quanto riguarda l’organo genitale, probabilmente si tratta di riappropriarsi di uno status di “potere” necessario al buon funzionamento intimo e soprattutto “relazionale”. La terapia è pertanto mirata al miglioramento della percezione del sé corporeo, attraverso delle sedute che documentino al soggetto come egli si trovi in una condizione di normalità.

  1. Terapia medica


Il trattamento farmacologico ottiene risultati solamente se eseguito in epoca pre-puberale. La terapia medica ha come obiettivo l’innalzamento dei valori androgenici sierici mediante terapia sostitutiva con testosterone e stimolazione gonadotropinica ed è  riservata ai casi di ipogonadismo.

A volte invece il pene può risultare nascosto nel grasso sovrapubico, in questo caso la terapia consiste nell’attività fisica e nel ridurre l’apporto alimentare associate ad una nuova  crema  ad azione  snellente locale da poco in commercio in Italia (Yloràh®).

  1. Tecniche fisioterapiche di elongazione


Tali tecniche prendono spunto da culture primitive e trovano riscontro in altre discipline come l’ortopedia (allungamento di diafisi ossee) e la chirurgia plastica (lembi cutanei) Il tessuto in trazione attiva diventa sede di una proliferazione cellulare che permette l’aumento strutturale della parte. Attualmente non vi sono risultati dichiarati.

  • Vacuum device necessita  di una associata ginnastica della muscolatura pelvica e del massaggio dei corpi cavernosi I risultati dichiarati  sono di  +0,25 cm in 6 mesi di impiego costante dell’apparecchio per almeno 2 ore al giorno(Figura 1)




Figura 1: Vaccum device, modello Osbon ErecAid®

 

  • GRIP Leg Strap/Tension System è un cavo elastico ancorato da una parte all’estremità del pene e dall’altra alla coscia del soggetto, permettendo così di regolare la tensione da esercitare giornalmente (900 - 3600 grammi) gestione più maneggevole rispetto alla tecnica  del vacuum consentendone l’utilizzo anche durante le attività quotidiane.

  • Trazione mediante forza gravitazionale consiste in un peso agganciato al pene in modo da mantenere una sollecitazione costante.
    Il principio è lo stesso in uso presso talune etnie africane Risultati dichiarati lunghezza: +0,5 cm dopo 6 mesi di utilizzo costante.

  • Estensore penieno costituito due anelli uniti da aste metalliche laterali regolabili che permettono di mettere in tensione il pene, regolando la forza della trazione .Risultati dichiarati lunghezza: + 3-4 cm (0,5 cm/mese) sia inflaccidità che in erezione (almeno 6 ore al giorno) circonferenza: + 1 cm in 4-6 mesi circa(Figura 2)




Figura 2: Estensore penieno Andropenis®

  1. Terapia chirurgica


Secondo Wessells si considerano candidati alla terapia chirurgica soggetti che presentano una lunghezza peniena < 7,5 cm in erezione/stretched e < 4 cm in flaccidità. Le tecniche chirurgiche sono mirate a ottenere una maggiore prominenza dal pube del pene in flaccidità e incrementarne il calibro del pene. Ben il 79% delle richieste rientrano nell’ambito della chirurgia estetica al pari della rinoplastica o delle protesi mammarie. Infatti la maggior parte degli uomini che si sottopongono a tecniche di elongazione peniena lo fanno per migliorare la propria immagine.

 

  • L’allungamento del pene in flaccidità prevede la sezione del legamento sospensore che determina uno scivolamento del pene in avanti con un conseguente allungamento dell’ organo genitale allo stato flaccido. Tale tecnica rappresenta il tipo di intervento più diffuso, sicuro ed efficace allo scopo di allungare il pene. Viene eseguito in anestesia locale o spinale tramite una incisione a V invertita a livello della cute della regione prepubica. Il legamento viene sezionato in prossimità della sua inserzione sulla sinfisi pubica. Un distanziatore protesico di silicone viene posto nello spazio formatosi a seguito della sezione del legamento e fissato con un punto alla base del pube. Tale accorgimento tecnico consente un ulteriore guadagno in lunghezza del pene ed evitando il riaccostamento. Nei pazienti obesi è inoltre possibile eseguire l’ asportazione del grasso soprapubico. Alla fine dell’ intervento  l’ incisione cutanea viene chiusa tramite una plastica a VY invertita. Anche quest’ ultima manovra consente un incremento del guadagno in lunghezza dell’ organo di circa 2-3 cm. La lipectomia sovrapubica  con plastiche cutanee (es. a Z) conferisce un’aumento  di alcuni centimetri in funzione della quantità d’adipe presente.


 

  • L’allungamento “reale” del pene in erezione è possibile con la tecnica di Perovic che prevede l’innesto di cartilagine tra glande ed apici  dei corpi cavernosi . L’allungamento che si ottiene (2-4 cm) dipende dall’elasticità dell’uretra e del fascio neurovascolare. La casistica: comprende 19 pazienti di  , età compresa tra 18-52 anni ed un follow-up: 3,3 anni. In 15 pazienti  i rapporti  sono risultati soddisfacenti e indolori, con assenza di  disposizionamento dell’innesto di cartilagine dei restanti 4 pazienti  i dati non  risultano disponibili.


 

La terapia chirurgica  classica di incremento della circonferenza può essere effettuata  inserendo nel sottocutaneo del pene

tessuto adiposo.

  • Vi sono varie tecniche di lipoenoscultura: la scelta della tecnica è in funzione di vari parametri . Se l’individuo è normo-peso e/o sovrappeso come spesso avviene si può effettuare (in Day-Hospital) il trapianto autologo. Viene eseguita prelevando con un ago-cannula l’adipe in eccesso (liposuzione), spesso a livello pubico o addomino-pubico, e poi viene  ri-iniettato sotto la cute prepuziale, per cui il pene diviene più grosso di circa il 30%.Il risultato estetico in flaccidità è quello di un pene più lungo (essendo più pesante) e più grosso avendo una circonferenza maggiore. In erezione il pene è ulteriormente più largo in quanto si assomma all’aumento di diametro fisiologico che si viene ad avere in tale stato. Bisogna sottolineare che in un numeroso numero di soggetti l’adipe può  riassorbirsi (specie nei fumatori), dove il micro-circolo è alterato, per cui tale metodica è sconsigliata ai severi tabagisti cronici, che non hanno intenzione di smettere di fumare. Si ha un riassorbimento di adipe del 30% circa.

  • Il dermal-fat viene prelevato dalla zona glutea o addominale. Lo strato superficiale di epidermide viene   rimosso per facilitate l’attecchimento. Solitamente  vengono prelevati 2 innesti ed inseriti  lateralmente ad ognuno dei corpi cavernosi mediante una piccola incisione alla base del pene  e fissati a livello del solco balanoprepuziale mediante un’altra piccola incisione.

  • L’acido ialuronico cross linkato viene utilizzato eseguendo microinfiltrazioni in regime ambulatoriale che assicurano una distribuzione omogenea senza inestetismi e o deformità. L’acido ialuronico cross linkato è idrofilico e bioelastico ed è in grado di favorire l’espansione naturale dei tessuti . E’ anche molto stabile e duraturo fino a 24 mesi

  • Con l’avvento dell’ ingegneria tissutale, vengono utilizzati gli scaffold. Dopo il prelievo di campioni di fascia dartoica a livello scrotale e trasferiti in laboratorio insieme a 100 ml di sangue in modo da ottenere fibroblasti che verranno messi in coltura per la loro crescita e proloferazione. I pazienti sono sottoposti a degloving per l’impianto degli scaffold tra la fascia di Buck e il dartos. L’incremento medio è di 2.1 cm.

  • L’ingrossamento è inoltre possibile con posizionamento al di sopra la fascia di Buck di graft autologo(vena safena) o di graft eterologo,  un materiale protesico fornito dalla moderna ingegneria tissutale , come il pericardio bovino, l’ intestino suino o il derma porcino.


 

La stragrande maggioranza degli interventi (quasi il 100%) vengono richiesti da soggetti affetti da “pene piccolo” e non da micropene, con aspettative spesso irrealistiche poiché le tecniche chirurgiche non sono in grado di allungare i corpi cavernosi ma solo di renderli “più visibili”.

Pertanto è fondamentale un corretto counseling per definire con chiarezza sia le aspettative del soggetto che le reali possibilità terapeutiche.

 

Bibliografia

  1. Silberstein LR1, Mishkind ME, Striegel-Moore RH, Timko C, Rodin J. Men and their bodies: a comparison of homosexual and heterosexual men. Psychosom Med. 1989 May-Jun;51(3):337-46

  2. David Veale, Sarah Miles, Sally Bramley, Gordon Muir and John Hodsoll. Am I normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis length and circumference in up to 15 521 men. BJU International Volume 115, Issue 6, pages 978–986, June 2015

  3. Wessells H, Lue TF, McAninch JW.  Penile Length in the Flaccid and Erect States: Guidelines for Penile Augmentation. J Urol 156:995-7, 1996

  4. Perovic SV & Djordjevic ML.Penile lengthening.
    BJU Int 86: 1028-1033, 2000

  5. Perovic SV, Byun JS, Scheplev P, Djordjevic ML, Kim JH, Bubanj T. New perspectives of penile enhancement surgery: tissue engineering with biodegradable scaffolds. Eur Urol 2006; 49: 139-147.


 

FAQ

È possibile allungare il pene realmente?

Si. Attualmente  è possibile con  una tecnica di allungamento  mediante l’utilizzo di cartilagine costale tra glande e apici dei corpi cavernosi, che risulta essere non esente da rischi e quindi riservata solo in casi altamente selezionati.

La sensibilità  del pene è alterata dopo intervento di ingrossamento con grasso?

No. Perché non vengono in alcun modo danneggiate le terminazioni nervose responsabili della sensibilità

L’operazionedi ingrossamento  migliorerà le mie prestazioni sessuali?

No. Poiché l’operazione non altera la qualità dell'erezione, se un soggetto aveva buone performance sessuali continuerà ad averle, e viceversa chi soffriva di deficit erettile non troverà giovamento.

Di quanti centimetri può essere allungato il pene?

Il numero di cm dipende dall’estensione dell’uretra e dal fascio neurovascolare, quindi è  difficile fare una predizione, poiché varia da soggetto a soggetto e nelle diverse patologie.

Si puo’ rompere il pene? Cos’e’ la frattura peniena


  1. Definizione


La frattura peniena o sindrome del chiodo rotto è stata descritta per la prima volta da un medico arabo  oltre 1000 anni fa a Cordoba. E’ definita come la rottura  traumatica della tonaca albuginea di uno o entrambi i corpi cavernosi(Figura 1). Rappresenta un’emergenza uro-andrologica.

 

  1. Epidemiologia


L’incidenza varia considerevolmente tra  le differenti aree geografiche. Le serie più ampie in letteratura sono nel medio Oriente e nel Nord Africa dove l’incidenza è maggiore in confronto all’Europa o America.

Negli Stati Uniti l’incidenza è di  un caso ogni 175.000 abitanti.

Tuttavia la prevalenza è sottostimata per il senso di imbarazzo o vergogna, che porta il soggetto alla ricerca di assistenza medica soltanto quando subentrano le complicanze.

Nella maggior parte dei casi (75%) la frattura avviene solo da una parte, nel 25% in entrambe le parti, mentre nel 10% dei casi la frattura si estende all’uretra. Solitamente alle fratture bilaterali  è associata una lesione dell’uretra che può essere parziale o totale. Nei 2/3 dei casi  sono localizzate a livello della base del pene.

 

  1. Eziologia


La frattura peniena  si verifica di solito durante il normale sesso vaginale quando la donna guida il rapporto da sopra, ma può succedere anche nella posizione del missionario quando il pene scivola fuori dalla vagina e si piega bruscamente contro il perineo o la sinfisi pubica, o durante il cosiddetto sesso acrobatico con conseguente lacerazione della tunica albuginea dei corpi cavernosi.

Nei paesi del Medio Oriente, le fratture del pene sono spesso descritte come conseguenza di manipolazioni cruente del pene autoinflitte allo scopo di ottenere la detumescenza del pene eretto (taghaandan).

Altre cause comprendono il girarsi bruscamente nel letto durante il sonno in fase di pene eretto, un colpo diretto, forzato piegamento del pene eretto mentre ci si veste o ci si sveste. Lo spessore della tonaca albuginea decresce dai 2 mm durante lo stato di flaccidità ai  0.25-0.50 nello stato di tumescenza, quindi un  evento traumatico può provocare una lesione dell’albuginea.

 

  1. Segni e sintomi


Il paziente avverte dolore improvviso e un suono tipo “crack”, seguito da un’immediata detumescenza, ematoma, ecchimosi, gonfiore, deviazione del pene, (deformazione  a melanzana, Figura 2)  meno frequentemente può  verificarsi la presenza/fuoriuscita  di sangue a livello del meato uretrale esterno o ritenzione acuta di urine.

 

  1. Diagnosi


La diagnosi è principalmente clinica, basata sulla storia segni e sintomi. L’ecografia  che ha un basso costo permette di identificare l’esatta localizzazione della lesione dell’albuginea.

Può resta comunque operatore dipendente quindi può dare falsi negativi. La Risonanza Magnetica invece garantisce immagini di qualità superiore e permette di effettuare una diagnosi differenziale, al contrario ha   costi elevati e  non sempre disponibile in tutti i dipartimenti di emergenza e soprattutto nelle ore notturne. La diagnosi differenziale deve essere fatta con  la rottura delle vene  dorsale profonda e dorsale superficiale del pene e delle arterie circonflesse.

 

  1. Trattamento


Il trattamento consiste  nella riparazione dell’albuginea con punti staccati e invertiti in modo da evitare che vi siano nodi palpabili e materiale  lento riassorbimento, seguito  dalla riparazione  delle eventuali  lesioni uretrali associate tramite accesso penoscrotale, subcoronale o al di sopra  della  frattura quando  il sito esatto viene evidenziato all’ecografia.  Si preferisce un trattamento precoce entro le 24-48 ore in modo tale da evitare complicanze quali formazione di tessuto cicatriziale che potrebbe portare ad incurvamento penieno, deficit erettile o insorgenza  di induratio penis plastica.

Nel  post operatorio  viene consigliato di astenersi dalla masturbazione o attività sessuale per almeno sei settimane.

Bibliografia

  1. Kamdar, C., Mooppan, U. M. M., Kim, H. & Gulmi, F. A. Penile fracture: preoperative evaluation and surgical technique for optimal patient outcome. BJU Int.102, 1640–1644; discussion 1644 (2008).

  2. Zargooshi, J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment. BJU Int.89, 890–894 (2002).

  3. Sawh, S. L., O’Leary, M. P., Ferreira, M. D., Berry, A. M. & Maharaj, D. Fractured penis: a review. Int. J. Impot. Res.20, 366–369 (2008).

  4. Lumen, N. et al. Review of the Current Management of Lower Urinary Tract Injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur. Urol.67, 925–929 (2015).


FAQ

Si può rompere il pene?

Nonostante non vi sia un osso nel pene umano, esso si può comunque fratturare. Consiste infatti in una lesione della tunica albuginea, il foglietto ti tessuto che riveste I corpi cavernosi

 

A che cosa vado incontro se la frattura peniena non viene trattata?

Si va incontro a formazione di tessuto cicatriziale con conseguente  curvature e disfunzione erettile e insorgenza di induratio penis plastica

 

Cosa posso fare per evitare o prevenire la frattura peniena?

Per evitare la frattura bisogna avere il controllo della partner, soprattutto quando si trova sopra.

 

Se ho il pene curvo corro maggior rischio di frattura?

Si. Poiché c’è una diversa distribuzione delle forze durante i rapporti sessuali.

Rischio d’impotenza per contrastare l’alopecia

La finasteride, farmaco inibitore della 5 alfa reduttasi nasce inizialmente come cura per l’ipertrofia prostatica benigna ma si scopre successivamente avere effetti positivi nel combattere l’alopecia androgenetica e altre forme di perdita dei capelli.

Ricordiamo che la Finasteride ad 1 mg (Propecia®) al giorno e l'applicazione di Minoxidil 3% o 5% 1 ml bidie sono le uniche 2 terapie farmacologiche scientificamente dimostrate  per contrastare l'alopecia androgenetica che come dice la parola stessa è determinata geneticamente.

In poche parole sino a che si è sottoposti alla terapia la calvizie non evolve, anzi i follicoli che erano in via di miniaturizzazione riprendono, non più stimolati dal diidrotestosterone, anche un certo diametro rendendo meno accentuato il diradamento presente prima dell'inizio della terapia stessa

La Finasteride, agendo selettivamente come inibitore dell’attività dell’enzima 5-alfa-reduttasi, impedisce la conversione del testosterone in diidrotestosterone contribuendo a contrastare l’alopecia androgenetica.

Il suo meccanismo d’azione blocca, infatti, la produzione del metabolita attivo del testosterone, cioè il diidrotestosterone.

Secondo la causa produttrice, disturbi come riduzione della libido, deficit erettile e riduzione della quantità di sperma, coinvolgono il 3,8% dei pazienti nei primi 12 mesi di utilizzo, percentuale che parrebbe scendere allo 0,3% dopo i cinque anni. Tali percentuali, però, non corrispondono a quelle previste da alcuni studi indipendenti.

Si parla quindi di sindrome post finasteride, ossia la permanenza dei disturbi prevalentemente di natura sessuale anche dopo la sospensione del farmaco.

I dati scientifici al riguardo, sono riportati sul Journal of Sexual Medicine dal Dr Irwig .

Sono stati esaminati 54 soggetti giovani con assenza di preesistenti disfunzioni sessuali a 9 e 18 mesi dalla sospensione del farmaco ed i dati confermano che nel 96% dei soggetti esaminati c’è una persistenza di sintomi sessuali.

Su un campione di 71 pazienti le percentuali di soggetti che hanno sperimentato gli effetti collaterali del farmaco per circa tre o più mesi, post interruzione del trattamento sono le seguenti: il 94% dei soggetti ha avuto una riduzione della libido; il 92% ha rilevato una diminuzione dell’eccitazione con conseguente disfunzione erettile, mentre solo il 69% ha avuto problemi di orgasmo.

Un altro studio richiama l’attenzione su un  severoevento avverso  che può portare all’exitus del paziente, cioè il tentativo di suicidio. In particolare, su 61 soggetti studiati, erano presenti pensieri suicidari nel 44% dei casi (vs 3% dei controlli) e l’umore depresso (da lieve a severo) era presente nel 75% dei pazienti (vs 10% dei controlli).

In conclusione  ai giovani in procinto di contrastare l’alopecia con finasteride  si consiglia di valutare attentamente gli effetti  avversi e di discuterne col proprio medico specialista.

Bibliografia

Persistent sexual side effects of finasteride: could they be permanent? Irwig MS.

J Sex Med. 2012 Nov;9(11):2927-32.

Persistent sexual side effects of finasteride for male pattern hair loss. Irwig MS, Kolukula S.

J Sex Med. 2011 Jun;8(6):1747-53.

Depressive symptoms and suicidal thoughts among former users of finasteride with persistent sexual side effects. Irwig MS.

J Clin Psychiatry. 2012 Sep;73(9):1220-3

 

Com’e’ fatto il pene e come funziona

Non tutti gli uomini  sono a conoscenza del proprio corpo e apparato genitale.

Di seguito vengono riportati cenni di anatomia e fisiologia, in modo da comprendere  e distinguere una  condizione normale o patologica.

Il pene (o fallo  o asta o verga) è l’organo genitale maschile che ha la  duplice funzione , copulatoria ed urinaria.

Le sue dimensioni e  conformazioni  e  possono variare da individuo a individuo e tra le diverse  etnie

E’ costituito da tre formazioni allungate cilindriche, i due corpi cavernosi del pene e il corpo spongioso  che al suo interno  è penetrato dell’uretra, ricoperte da una serie di fasce connettivali e dalla cute.

1.1 Parti anatomiche

Si possono distinguere 4 porzioni in senso prossimo distale:

1.1.1- La radice del pene o parte fissa

La radice è la parte fissa e nascosta,  si trova nel perineo anteriore. E’ costituita dalle parti  iniziali  dei corpi cavernosi, o crura, che si fissano a livello del periostio delle branche ischiopubiche. Il  corpo spongioso  avvolge l’uretra bulbare ed è rivestito dal muscolo bulbocavernoso.

1.1.2 Il corpo del pene o parte mobile

Il corpo o parte mobile del pene è la prosecuzione della radice, con inizio sotto la sinfisi pubica dall’incontro dei due corpi cavernosi e del corpo spongioso uretrale.

Le sue dimensioni variano a seconda che si trovi in condizioni di riposo (flaccidità) o in erezione. Un sottile strato di pelle avvolge e ricopre l'asta del pene lungo la sua interezza; in questa sede la cute è sottile e leggermente pigmentata, quindi più scura rispetto al colore della pelle delle rimanenti zone del corpo.

La faccia superiore dell'asta (faccia dorsale) è costituita da due corpi cavernosi, mentre la faccia inferiore (ventrale) è costituita dal corpo spongioso (o corpo cavernoso dell'uretra).

Allo stato di flaccidità, l'asta del pene pende verticalmente verso il basso tra le due cosce, appoggiandosi allo scroto. Allo stato di erezione, invece, l'asta del pene modifica dimensioni e consistenza, allungandosi e inturgidendosi; inoltre, si solleva dallo scroto avvicinandosi all'addome.

1.1.3 Il glande

Il glande rappresenta la parte terminale del pene. Ha un colorito roseo e una forma conica con la base allargata al livello del corpo penieno e l’apice arrotondato utile a favorire la penetrazione in vagina. Viene attraversato dall’uretra navicolare, la quale termina all’apice del glande formando il meato uretrale esterno da dove fuoriescono urine e sperma. La base sulla parte dorsale ha un contorno circolare sporgente, chiamato corona del glande. Tra base del glande e corpo del pene esiste un solco, denominato solco balanoprepuziale. In questa sede possono ritrovarsi delle piccole escrescenze bianco rosate, denominate papule perlacee peniene. La loro eventuale presenza è una caratteristica costituzionale dell'individuo priva di significato patologico.

1.1.4 Il prepuzio

Il prepuzio è una piega cutanea, a forma di manicotto, che origina dal solco balanoprepuziale e continua con la cute del corpo del pene. Nello stato  di flaccidità   si possono  distinguere due foglietti.

ll foglietto esterno fa direttamente seguito al rivestimento cutaneo del pene e dopo un certo tratto ripiega su se stesso continuando nel foglietto  cutaneo interno , di colore più chiaro (rosato) si fonde con la corona del glande e si fissa posteriormente ad essa tramite una piega cutanea mediana chiamata frenulo ("filetto").

Il frenulo, quindi, rappresenta il sottile lembo di pelle che unisce il glande al prepuzio. Il frenulo garantisce  la ricopertura del glande da parte del prepuzio, assicurandone il corretto posizionamento. Il frenulo ha però un suo ruolo preciso anche nella dinamica sessuale. È infatti molto ricco di recettori sensoriali, che hanno il compito di trasmettere sensazioni (di solito) piacevoli.

La zona di riflessione dei due foglietti prende il nome di orifizio prepuziale che, se ristretto, può impedire il passaggio del glande (fimosi). Le funzioni del prepuzio sono quindi di protezione, e sensibilità erogena.

1.1.5 Struttura del pene

Dal punto di vista strutturale il pene è costituito  da due corpi

cavernosi  e un corpo  spongioso  circondati da involucri penieni.

I corpi cavernosi del pene sono due strutture cilindriche, pari e simmetriche (destro e sinistro), con estremità appuntite. Originano  separati al livello della radice del pene e si dirigono medialmente. Al livello della sinfisi pubica si congiungono e decorrono poi insieme fino a terminare al di sotto del glande, il quale ricopre la loro estremità distale.

Al livello del corpo penieno decorrono in stretto contatto uno con l’altro, separati da un setto connettivale (setto del pene o setto pettiniforme). Il setto è fenestrato, quindi i due corpi cavernosi sono comunicanti fra di loro. Così uniti formano una doccia, un solco, sia sulla parte dorsale (superficie superiore) sia sulla parte ventrale (superficie inferiore). Sul solco dorsale decorre il fascio vascolo-nervoso del pene e sul solco ventrale si adatta l’uretra peniena rivestita dal corpo spongioso.

Il corpo spongioso dell’uretra è impari e mediano, anch’esso a forma cilindrica e a struttura spugnosa. E’ più sottile rispetto ai corpi cavernosi. Origina al livello del perineo anteriore, al di sotto del diaframma urogenitale. Si dirige poi verso la sinfisi pubica e al di sotto dell’arcata pubica si adatta nel solco ventrale dei corpi cavernosi, unendosi a loro a formare il corpo del pene. Termina formando una espansione conica nota come glande. Il corpo spongioso avvolge l’uretra. All’origine il corpo spongioso ha forma sferica ed è molto spesso, costituendo il bulbo dell’uretra. L’uretra membranosa penetra obliquamente al livello della parte superiore del bulbo, a qualche mm dal fondo del bulbo stesso, proseguendo quindi come uretra bulbare. Il bulbo è ricoperto dal muscolo bulbocavernoso, che si contrae durante l’erezione e l’eiaculazione.

  1. Involucri e mezzi di fissità


Andando dall’esterno verso l’interno troviamo:

Cute

Fascia superficiale del pene

Tunica sottofasciale

Fascia  di Buck o fascia profonda del pene

Tunica albuginea

La cute è sottile, molto mobile sui piani sottostanti e molto elastica. Ricopre il corpo del pene, il prepuzio e il glande. Al livello della faccia ventrale del pene forma una sottile linea pigmentata mediana, il rafe penieno. Caratterizzata dall’assenza di tessuto adiposo sottocutaneo

La fascia superficiale del pene o fascia di Colles (dartos penieno) è una parte dello strato membranoso della fascia superficiale  dell’inguine e del perineo, include le arterie peniene  superficiali e la vena dorsale superficiale.

La tunica sottofasciale si trova al di sotto del dartos, costituita da uno strato connettivale sottile, più prominente alla base del pene.

La fascia di Buck è una sottilissima fascia elastica che ricopre i corpi cavernosi e il corpo spongioso dalla corona del glande fino all’ilo del pene. Continua al livello della sinfisi pubica con l’apparato sospensore del pene. Sul lato dorsale del pene contiene il fascio vascolo-nervoso del pene, costituito dalla vena dorsale del pene centralmente, dalle arterie dorsali del pene e dai nervi dorsali del pene lateralmente. La fascia di Buck quindi avvolge e unisce  i due corpi cavernosi e il corpo spingioso.

La tunica albuginea è una struttura costituita da fasci di fibre collagene disposti a formare sia uno strato interno, circolare e sottile, che circonda e si addentra nel tessuto cavernoso, sia uno strato esterno, longitudinale, incompleto, che si assottiglia notevolmente a livello ventrale, a ridosso della spongiosa uretrale. Lo spessore dell’albuginea è variabile da individuo ad individuo e nelle diverse sedi (maggiore a livello ventrolaterale); in media comunque abbiamo valori compresi fra i 2-3 mm nel pene flaccido e gli 0,5 mm durante l’erezione.

  1. L’apparato sospensore del pene


Il corpo del pene è fissato al livello della radice peniena dalla cute e da due strutture legamentose:

Una  più superficiale, il legamento fundiforme  che è una struttura fibroelastica, lassa, che prende origine dalla linea alba, e dopo essersi scisso per passare intorno  alla base del pene raggiunge la  fascia di Colles .

Il legamento Sospensore del pene è  una struttura fibrosa molto robusta, di forma triangolare, situata più in profondità rispetto al legamento fundiforme. Origina dalla faccia anteriore della sinfisi pubica ed è in continuità con la fascia di Buck. E’ un vero legamento e gioca un ruolo nel mantenere l’angolo penieno durante l’erezione

  1. Anatomia microscopica


Il tessuto cavernoso (o erettile) può essere paragonato a una spugna, essendo formato da lacune sanguigne di forma irregolare (cavernule) separate in maniera incompleta da trabecole di spessore variabile. Le cavernule raggiungono, nella parte centrale, un volume notevole; comunicano ampiamente fra loro e sono tappezzate da un endotelio privo di fenestrature. Ricevono il sangue principalmente da particolari arteriole sinuose, le arterie elicine, situate nelle trabecole e fornite, in posizione subendoteliale, di cuscinetti di cellule epitelioidi che, a pene flaccido, occludono quasi completa­mente il lume vascolare. Durante l’erezione le arterie elicine si dilatano e riversano quindi una notevole quantità di sangue nelle cavernule.

Queste ultime sono drenate da venule le quali, a pene eretto, risultano compresse, determinando un ristagno di sangue nelle cavernule stesse e aumentando, quindi, l’erezione. Le trabecole che delimitano le cavernule si distaccano dalla superficie interna dell’albuginea e assumono un aspetto reticolato, ramificandosi e anastomizzandosi in maniera assai complicata; sono costi­tuite da fasci di fibre collagene ed elastiche e contengono fascetti di fibrocellule muscolari lisce che aumentano di numero nelle trabecole più sottili. Nelle trabecole decorrono, oltre alle arterie elicine, alcune arteriole che danno origi­ne a una rete di capillari le cui vene emulgenti sboccano successivamente nelle cavernule; que­st’ultimo sistema ha il significato di un circolo nutritizio, mentre il sistema delle arterie elicine rappresenta un circolo che agisce esclusivamente ai fini della funzione erettile.

5.Vascolarizzazione del pene

5.1 Il sistema arterioso

Il pene riceve il suo apporto ematico dall’arteria pudende interna, che origina dall’arteria ipogastrica (iliaca interna). L’arteria pudenda interna dà origine al ramo perineale che attraversa il diaframma urogenitale prendendo il nome di arteria peniena. Quest'ultima da origine a tre vasi, l’arteria dorsale del pene, l’arteria bulbouretrale e l’arteria cavernosa (una per lato), che penetrano i corpi cavernosi al livello delle crura. E’ la principale fonte di irrorazione del tessuto cavernoso, quindi principale fonte del sangue che arriva durante l’erezione. Lungo il decorso nei corpi cavernosi emettono le arterie elicine, sottili ramuscoli che vanno ad irrorare le trabecole dei corpi cavernosi.

La cute del pene invece è irrorata per la maggior parte da un sistema arterioso diverso da quello dell’arteria ipogastrica, ossia dall’arteria pudenda esterna, ramo dell’arteria femorale. Le arterie pudende esterne al livello della base del pene danno origine ad un sistema arterioso sottocutaneo tramite le arterie peniene assiali che si dirigono verso il prepuzio. Al livello della base del pene le arterie assiali danno origine ad un plesso arterioso sottile più superficiale, che si trova appena sotto il derma. Questo plesso giunge al livello del prepuzio.

 

5.2 Il Sistema Venoso

La vena dorsale profonda è in genere unica e si scarica nel plesso periprostatico di Santorini.

Schematicamente possiamo descrivere tre principali sistemi venosi drenanti il sangue del pene: i sistemi superficiale, intermedio e profondo.

Sistema venoso superficiale rappresentato dalla vena dorsale superficiale del pene che decorre lungo la parte dorsale del dartos del pene. Generalmente sbocca in una vena grande safena, ma può svuotarsi nella femorale o nella vena epigastrica inferiore. Drena il prepuzio, la cute e il tessuto sottocutaneo.

Il sistema  venoso intermedio è compreso tra la fascia di Buck e la tunica albuginea. Costituito dal plesso retocoronale, vene emissarie, vene circonflesse e vene laterali che sboccano nella vena dorsale profonda. Essa scorre verso il pube nel solco dorsale compreso tra i corpi cavernosi. Drena il glande e i due terzi distali dei corpi cavernosi e corpo spongioso.

Il sistema profondo drena il terzo   prossimale del corpo spongioso ee  dei corpi cavernosi. Costituito dalle vene cavernose, vene bulbari e vene crurali che sboccano nella vena pudenda interna o nel plesso prostatico.

5.3 Il microcircolo

Il sistema arterioso e venoso del tessuto erettile al livello del microcircolo è rappresentato da:

- le arterie elicine al livello delle trabecole

- il plesso venoso sottoalbugineo

- le cavernule rivestite da endotelio

In stretto contatto con queste strutture si trovano cellule muscolari lisce e una fitta rete di fibre nervose. Questi regolano l’afflusso e il deflusso del sangue nel tessuto erettile, regolando quindi l’erezione che non è altro che un fenomeno vascolare.

 

5.4 Circolazione linfatica

Il drenaggio  linfatico del pene  si suddivide in due reti separate . La rete superficiale  è satellite  della vena dorsale  superficiale del pene  e si reiversa  nei linfonodi inguinali superficiali. Quella profonda  invece è satellite della vena dordale profonda in cui decorrono i linfatici  che drenano il glande, corpi cavernosi e uretra. I due sistemi , superficiale e profondo sono connessi tra loro a livello del prepuzio del glande.

  1. L’innervazione del pene


Il pene è un organo riccamente innervato. Si possono distinguere I nervi  superficiali che sono  sono rappresentati dal nervo spermatico esterno del genitofemorale, dal ramo genitale del nervo ileoinguinale e, principalmente, dal nervo perineale superficiale e dal nervo dorsale del pene (rami del nervo pudendo). Le terminazioni nervose sensitive, particolarmente abbondanti in corrispondenza del glande e del frenulo del prepuzio, sono in massima parte corpuscolate

I nervi profondi invece , destinati agli organi erettili, provengono dal nervo pudendo tramite i nervi dorsali del pene, che decorrono insieme alle arterie dorsali e alla vena dorsale profonda, e i nervi perineali profondi, i quali sono destinati anche all’innervazione dei muscoli ischio e bulbocavernosi. Gli organi erettili sono anche provvisti di una ricca innervazione simpatica, che deriva dal plesso ipogastrico, e parasimpatica appartenente al parasimpatico sacrale. Il simpatico svolge un’azione vasocostrittrice e il parasimpatico un’azione vasodilatatrice.

 

  1. Fisiologia dell’erezione


L'erezione è un evento emodinamico che interessa sia il sistema nervoso, sia fattori locali ed è regolato dal rilassamento delle arterie del distretto dell'arteria  pudenda che di cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi. Un adeguato flusso sanguigno gioca un ruolo chiave nel processo

Durante il riposo il pene si trova in uno stato flaccido. La muscolatura liscia è contratta e il flusso di sangue è minimo.

Durante l’erezione la muscolatura liscia dei vasi e delle caverne si rilascia, aumenta il flusso di sangue arterioso e si blocca il drenaggio venoso quindi il sangue rimane intrappolato. I muscoli del perineo (ischiocavernosi) si contraggono aumentando la rigidità peniena. L’erezione quindi è dovuta all’arrivo massicio e al blocco del sangue dentro il pene.

Le diverse fasi dell’erezione comprendono:

  • la fase flaccida

  • la fase di riempimento

  • la fase tumescente

  • la fase di erezione completa

  • la fase di erezione rigida


fase di detumescenza

Bibliografia

 

1       Anatomia del Gray;   Zanichelli, 4ª edizione italiana, ISBN 88-08-17710-6

 

2       Trattato di anatomia umana, Edi. Ermes, 4ª Edizione, ISBN 88-7051-285-1

 

3       Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7

Il Jelqing Tra Mito e Realtà’

Il jelq o meglio noto come jelqing è un antica tecnica di elongazione del pene, utilizzata degli arabi del Sudan, e tramandata nei secoli da padre a figlio. Si tratta di una serie di esercizi di compressione del pene dalla base al glande che favorirebbero la vascolarizzazione e il trofismo del pene in modo da migliorarne le dimensioni.

E' possibile ipotizzare che il jelqing sia una causa importante di traumi del pene nei paesi arabi dove viene praticato diffusamente. Attualmente questa tecnica è tornata di moda soprattutto on line dove è pubblicizzata da numerosissimi siti come esercizi fai da te che possono essere eseguiti a casa anche con l’ausilio di appositi strumenti per allungare e ingrossare il pene. Sono in molti a giurare che l’esercizio, se eseguito con costanza e con rispetto delle regole, funzioni davvero, sia per allungare il pene sia per aumentare le dimensioni relative al suo spessore. Sebbene sia una tecnica utilizzata da secoli in diverse forme, il jelqing non ha dimostrato, dal punto di vista scientifico, alcuna efficacia. Quindi è sconsigliata vivamente da molti medici  specialisti del settore per il numero sempre crescente di pazienti, che si presentano negli ambulatori in seguito all’insorgenza di complicanze. Le più comuni, infatti, sono la formazione di ecchimosi ed ematomi causate dalla lacerazione di capillari sottocutanei, edemi del prepuzio fino alla parafimosi e lesioni nervose, mentre quelle più rare sono rappresentate da lesioni uretrali. Quindi state bene attenti maschietti che alla possibile inutilità di questa pratica si possono però associare dei concreti rischi per la salute dell’organo in oggetto.

 

Cos’è il priapismo


  1. Definizione


 Il priapismo è un’erezione prolungata e dolorosa non associata ad eccitazione sessuale, ma conseguente ad un’alterazione dell’emodinamica peniena. Quanto più tempo permane tale situazione , tanto più aumenta la possibilità di fibrosi dei corpi cavernosi con conseguente  danno funzionale permanente quale la disfunzione erettile. Per tale motivo il priapismo deve essere sempre trattato come  una emergenza.

Il priapismo può verificarsi a tutte le età. I dati attuali indicano che l'incidenza di priapismo nella popolazione generale è bassa (0,5-0,9 casi per 100.000 persone-anno). Nei pazienti con anemia falciforme la prevalenza di priapismo è fino al 3,6% nei pazienti <18 anni di età  e aumentando  fino al 42% nei pazienti > 18 anni di età.

  1. Priapismo ischemico ( a basso flusso o ischemico )


Priapismo ischemico è una erezione persistente contrassegnata da rigidità dei corpi cavernosi con poco o nessun afflusso arterioso cavernoso. Il paziente in genere lamenta dolore al pene e l'esame  clinico rivela una  erezione rigida. Tuttavia, in molti casi, edema del pene persistente , ecchimosi e erezioni parziali possono verificarsi e può imitare priapismo irrisolto. Se non trattato, la risoluzione può richiedere giorni e la disfunzione erettile è inevitabile.

  1. Priapismo arterioso ( ad alto flusso o non- ischemico )


Il priapismo arterioso è una erezione persistente causata da afflusso arterioso  cavernoso. Il paziente di solito segnala un erezione che non è completamente rigida e non è associata a dolore. In questo caso, non è associato a disfunzione erettile poiché non c'è un danno  dovuto ad assenza di ossigeno dei tessuti, pertanto la cura del priapismo ad alto flusso non è una emergenza medica.

  1. Priapismo intermittente ( o ricorrente )


 

Il priapismo intermittente, o ricorrente , è una condizione distinta che si caratterizza da episodi ripetuti e dolorosi di  erezioni . Le erezioni sono auto-limitate  alternate a periodi di detumescenza. La durata degli episodi erettili nel  priapismo intermittente è generalmente più breve rispetto al basso flusso di tipo ischemico. La frequenza e la durata di questi episodi di priapismo possono aumentare e un singolo episodio a volte può trasformarsi in un di episodio di priapismo ischemico .

  1. Eziologia


 

Priapismo ischemico

Il meccanismo del priapismo a basso flusso è innescato dalla ostruzione delle vene che drenano il sangue dai corpi cavernosi del pene. Se questo meccanismo è particolarmente potente e persistente, con il passare delle ore, il flusso di sangue arterioso in arrivo al pene si arresta completamente, il tenore di ossigeno nel pene si azzera e quindi si realizza una condizione di shock vero e proprio dell'organo, con una erezione che si automantiene, di difficile trattamento e che, dopo le 6 ore, lascia un certo grado di danno dei tessuti, anche se il problema è stato risolto dai medici. Il priapismo può colpire in tutte le età e può essere associato a malattie, traumi, consumo di farmaci e droghe.

Nei giovani, specialmente di razza nera, è frequentemente  causato da disturbi ematologici, in particolare la anemia mediterranea o a cellule falciformi. Il priapismo può essere associato a malattie o disturbi neurologici quali malattie e traumi del midollo spinale. In alcuni casi  cosiddetti idiopatici -non vi è una causa apparente.

Il priapismo da farmaci è oggi forse il più frequente. I farmaci che più comunemente causano priapismo sono quelli utilizzati nelle iniezioni intracavernose per il trattamento della disfunzione erettile (papaverina, alprostadil). Sono stati descritti casi dovuti ad altri farmaci di varie categorie (antipertensivi, gli antipsicotici  quali clorpromazina, clozapina, antidepressivi -n particolare trazodone, e  anticoagulanti).

Tra le sostanze  d’abuso notoriamente associate a priapismo sono il consumo di alcol e cocaina.

Priapismo non ischemico

Il priapismo ad alto flusso è invece dovuto ad un abnorme flusso di sangue arterioso all'interno dei corpi cavernosi del pene, anche in tal caso non legato ad una stimolazione erotica. A differenza del priapismo a basso flusso quindi, in questo caso non c'è un danno del pene dovuto ad assenza di ossigeno dei tessuti, pertanto la cura del priapismo ad alto flusso non è una emergenza medica. La causa del priapismo ad alto flusso è quasi sempre la rottura di una arteria interna del pene (arteria cavernosa) dovuta ad un trauma da schiacciamento della base del pene o del perineo. Il meccanismo più frequente di rottura di una arteria cavernosa è un incidente in moto in cui si batte violentemente il perineo o il pene contro il serbatoio.

Priapismo intermittente

Episodi di priapismo ricorrenti si verificano in uomini con malattia a cellule falciformi in tra il 42 e il 64%.

L'eziologia di priapismo intermittente è simile a quella di priapismo ischemico. L'anemia falciforme è la più comune causa di  priapismo intermittente. La causa può anche essere idiopatica e raramente a causa di un disordine neurologico. Inoltre, gli uomini che hanno sofferto di un evento ischemico acuto priapico, specialmente uno che è stato prolungato ( oltre 4 ore ) possono essere a rischio per lo sviluppo di priapismo intermittente. Il meccanismo è simile a quello di altri tipi di priapismo ischemico: una carenza di ossido nitrico endoteliale nel pene provoca down-regulation dei suoi specifici effettori a valle, compresa  la   disregolazione delle   fosfodiesterasi  di tipo 5. Nell'ambito di questa condizione, il sistema di controllo del tono della muscolatura liscia è operativo a un punto basso. Quindi, la risposta a qualsiasi stimolo sessuale o non sessuale, come quella che può verificarsi durante la fase di movimento rapido degli occhi durante il sonno, può indurre un episodio di disfunzione prolungata.

  1. Complicanze del priapismo


Le potenziali complicanze includono l'ischemia, la coagulazione del sangue nel pene (trombosi), e danni ai vasi sanguigni del pene che possono provocare una compromissione definitiva della funzione erettile. Nei casi più gravi, l'ischemia si può complicare con una gangrena, che potrebbe richiedere l'amputazione del pene.

  1. Valutazione diagnostica


Una storia completa è il cardine nella diagnosi  di priapismo.

L' anamnesi deve includere una storia di anemia falciforme o di altre anomalie ematologiche e una storia di trauma nell'area pelvica, genitale o perineale. La storia sessuale deve comprendere dettagli completi della durata dell'erezione, la presenza e il grado del dolore, prima dell'uso di eventuali farmaci, qualsiasi precedente storia di priapismo e funzione erettile prima dell'ultimo episodio di priapismo. La storia può aiutare a determinare il tipo sottostante di priapismo. Il priapismo ischemico è associato con dolore al pene progressivo e l'erezione è rigida. Il priapismo arterioso è sospettato quando non c'è dolore e le erezioni non sono completamente rigide. Esso può essere associato con erezioni durante la stimolazione sessuale e vi è una storia di trauma coitale o trauma contusivo al pene. L'insorgenza del priapismo post traumatico  ad alto flusso negli adulti e nei bambini può essere ritardata da ore a giorni dalla lesione iniziale. La storia di priapismo intermittente è caratterizzato da episodi ricorrenti di erezioni prolungate, di solito non si risolvere l’erezione mattutina. L'esordio degli episodi priapici, di solito si verifica durante il sonno e la detumescenza non si verifica fino a che non ci si alza dal letto. Generalmente, questi episodi priapici non sono dolorosi e possono spingere il paziente a cercare aiuto medico quando il disagio interferisce con la vita quotidiana. Il paziente si presenta solitamente dopo diversi episodi priapici ricorrenti.

L’esame fisico dei genitali, perineo e dell'addome devono essere incluse nella diagnostica mirata alla valutazione del priapismo. Nel  priapismo ischemico, i corpi sono completamente rigidi e turgidi, ma il glande è morbido. In quello priapismo arterioso, i corpi cavernosi sono tumescenti ma non completamente rigidi. L'ispezione addominale e perineale può rivelare le prove di trauma o malignità.

Gli esami strumentali comprendono:

L’esame emocromocitometrico con formula leucocitaria (Infezioni acute, alterazioni ematologiche, cellule falciformi, leucemie e piastrinopatie)

Lo screening per sostanze psicoattive ed esame tossicologico delle urine (antidepressivi e altre sostanze psicoattive possono causare priapismo)

L’emogasanalisi del sangue prelevato direttamente dai corpi cavernosi del pene ci permette di rilevare la quantità di ossigeno presente nel sangue e distinguere quindi quello arterioso da quello venoso.

L’ ecocolordoppler penieno dinamico può essere usato in alternativa o come complemento all’emogasanalisi.

Può rivelare:

  • Flusso scarso/assente nelle arterie cavernose nelle


forme ischemiche

  • Flusso normale/elevato nelle arterie cavernose nelle forme ad alto flusso

  • Fistola dell’arteria cavernosa o pseudoaneurisma (nelle forme non ischemiche)


L’arteriografia peniena trova indicazione come studio aggiuntivo , può identificare la presenza e la localizzazione della fistola artero-cavernosa. Attualmente  risulta soppiantata quasi completamente dalle metodiche  Doppler. Di solito attuata come parte della embolizzazione selettiva.

 

 

  1. Terapia del priapismo ischemico


 

  • I trattamenti di prima linea nel priapismo ischemico di più di 4 ore di durata sono altamente raccomandati prima di qualsiasi trattamento chirurgico. Al contrario, i trattamenti di prima linea avviati oltre 72 ore possono avere il  beneficio di  ridurre le erezioni indesiderate e dolore associato, ma sono poco documentati  i benefici in termini di conservazione della potenza sessuale. Diversi trattamenti di prima linea sono stati descritti storicamente compreso l'esercizio fisico , l'eiaculazione, impacchi di ghiaccio,  bagno freddo e clisteri di acqua fredda. L’aspirazione ± irrigazione con normale soluzione salina in combinazione con l'iniezione intracavernosa di
agenti farmacologici simpaticomimetici o agonisti alfa–adrenergici. La decompressione dei corpi cavernosi di solito promuove il recupero della circolazione sanguigna intracorporea, che dovrebbe portare il sollievo del dolore  e contrastare l’acidosi metabolica locale e  l’anossia. L’aspirazione del sangue può essere eseguita con accesso intracorporea attraverso il glande o con un accesso percutaneo , utilizzando un  ago da 16G o 18G. L'ago deve penetrare la pelle, il tessuto sottocutaneo e la tunica albuginea per drenare alla fine il corpo cavernoso. L'aspirazione deve essere continuata fino alla fuoriuscita di sangue  rosso fresco, ossigenato,  e all’ottenimento della detumescenza.


I trattamenti di seconda linea sono rappresentati dagli

shunt penieni  mirano  a ripristinare un'uscita per il sangue dal corpi cavernosi e allo stesso tempo ristabilire la circolazione del sangue all'interno di queste strutture . Per questo scopo, qualsiasi shunt crea un'apertura nella tunica albuginea dei corpi cavernosi, che può finalmente comunicare con il glande, il corpo  spongioso, o una vena per il drenaggio del sangue. In generale, il tipo di shunt scelto è suggerito dalla preferenza e   familiarità del chirurgo. E ' consigliato eseguire  procedure  di shunt distali ( cavernoso-glandulare)  prima di quelle prossimali( cavernoso-spongioso o cavernoso-safeno).

L’impianto di protesi peniena è indicato nei casi  resistenti alla terapia medica o ad intervento di shunt,  o episodi di durata superiore a 48-72. In questi casi l’impianto  immediato di protesi peniena può trattare  l’episodio di  priapismo  ed evitare le  complicanze legate  all’intervento tardivo dovute alla fibrosi dei corpi cavernosi (lesioni uretrali , erosioni  infezione  o accorciamento del pene).

 

8.1 Terapia del  priapismo arterioso 

La gestione di alto flusso priapismo non è una situazione di emergenza e la gestione definitiva può quindi essere considerate.

Il trattamento  conservativo include l' uso di ghiaccio  o compressione a livello della   regione perineale

L’embolizzazione arteriosa selettiva consiste nel chiudere l'arteria cavernosa lesionata o la fistola. Questa procedura è affidata normalmente ad un radiologo interventista e viene eseguita attraverso l'inserimento di una sottilissima sonda che, attraverso l'albero arterioso, si inserisce sino al punto dove si desidera lasciare una piccola spirale o sostanze molto dense che provocano la chiusura dell'arteria rotta. Le percentuali di successo riportate   sono fino al 89 %.

L’utilizzo di materiale autologo e gel assorbibili è preferibile per il minor rischio di deficit erettile e di altre complicanze rispetto a materiale non riassorbibile (spirali, etanolo, colla acrilica).

 

8.2 Terapia del priapismo intermittente

L'obiettivo primario nella gestione dei pazienti con priapismo intermittente è la prevenzione dell’insorgenza di nuovi  episodi che può essere raggiunto farmacologicamente. La gestione di ogni episodio acuto è simile a quello per priapismo ischemico.

Lo scopo della manipolazione ormonale è di  down-regolare i livelli circolanti di testosterone per sopprimere l'azione degli  androgeni sull’erezione peniena. Questo può essere ottenuto con l'uso dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), agonisti o antagonisti. I  potenziali effetti collaterali possono includere vampate di calore, ginecomastia , compromissione della funzione erettile, perdita di libido e astenia. Gli antiandrogeni (come la  flutamide , bicalutamide ), e estrogeni sono utilizzati per ridurre i livelli circolanti di testosterone e hanno un profilo di efficacia simile al GnRH agonisti o antagonisti. É sconsigliato il loro utilizzo  nei ragazzi pre pubere poichè possono interferire con il normale sviluppo e crescita.

Altre terapie sono   la somministrazione giornaliera  prima di coricarsi di  basse dosi di  inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5 inibitori ( PDE5i )  o farmaci alfa adrenergici ( quali pseudoefedrina o etilefrina).

 

Bibliografia

 

  1. Broderick GA, Kadioglu A, Bivalacqua TJ, et al. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med 2010 Jan;7(1 Pt 2):476-500.


 

  1. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol 2003 Oct;170(4 Pt 1):1318-24


 

  1. Salonia A., Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Moncada I, Vardi Y, Wespes E, Hatzimouratidis K. European Association of Urology guidelines on priapism. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):480-9.


 

  1. Burnett AL, Sharlip ID. Standard Operating Procedures for Priapism. J Sex Med. 2013 Jan;10(1):180-94


 

Organo & Sintomi

 

Pene

 

Dolore, erezione, disfunzione erettile, fibrosi , edema

 

FAQ

 

Può essere curato il priapismo?

Il priapismo si può curare, ma bisogna recarsi subito al pronto soccorso , il fattore tempo è molto importante per evitare danni permanenti.

Le iniezioni intracavernose  per la disfunzione erettile causano priapismo?

Si. C’è un rischio di priapismo. Sebbene il rischio era  maggiore in passato con l’utilizzo della papaverina. Attualmente  esiste un rischio di priapismo legato all’alprostadil è dello 0.4%.

La moto provoca priapismo?

Si. Poiche si è sottoposti a traumi o microtraumi ripetuti a livello della zona perineale, favorenzo la formazione di fistola o  la lesione dell’arteria  cavernosa. Solitamente si tratta di priapismo  non ischemico.

 

Come riconoscere L’Epididimite: segni, diagnosi e trattamento

L'epididimite è una reazione infiammatoria dell'epididemo causata da un agente infettivo o da un trauma locale. Nella maggior parte dei casi di epididimmite acuta, è anche coinvolto il testicolo (orchite).

L'epididimite è considerata cronica se dura 16 settimane. L'epididimite cronica è stata sottocategorizzata in epididimite cronica infiammatoria, epididimite cronica ostruttiva e epididimalgia cronica.

Presentazione

Indolenzimento e gonfiore dello scroto con eritema, di solito dolore testicolare unilaterale

Disuria e/o secrezioni uretrali

Febbre e segni di malattia sistemica (meno comuni)

Dolore e rossore sull'esaminazione dello scoto

Idrocele o persino orchiepididimite

Eziologia

  • Nei giovani sessualmente attivi, gli agenti patogeni più comunemente isolati sono Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

  • Negli anziani o in soggetti con patologie urologiche sottostanti:



  1. I bacilli aerobi Gram-Negativi sono predominanti (cioè Escherichia coli).

  2. Organismi simili sono presenti in soggetti in seguito a procedure urologiche invasive.

  3. Raramente sono presenti cocchi Gram-positivi.



  • I micobatteri possono essere causa di epididimite

  • Nei giovani prepubere è causata da batteri coliformi; quasi sempre  come complicanza di un sottostante reflusso vescico ureterale

  • Nei pazienti con HIV è stata descritta l'epididimite da Citomegalovirus e Salmonella. Anche la toxoplasmosi e il Cryptococcus devono essere considerati come causa di epididimite nei pazienti con HIV.

  • L'epididimite infettiva cronica è spesso riscontrata in condizioni associate ad una reazione granulomatosa; Il Mycobacterium tuberculosis è la più comune malattia granulomatosa che colpisce l'epididimo.


Diagnosi differenziale

Orchite

Torsione testicolare, trauma o tumore

Cisti dell’epididimo

Idrocele

Varicocele

Spermatocele

Torsione testicolare dovrebbe essere considerata in tutti i casi

  • Valutazione completa di tutto l’apparato urinario e genitale  nei pazienti con infezione batterica, soprattutto se ricorrenti

  • Se sono presenti secrezioni uretrali si può procedere ad esame colturale dell’essudato.

  • Nei soggetti sessualmente attivi: colture gonococciche di tampone faringeo e rettale potrebbero essere utili


Esame della primo getto urinario urina non centrifugata vuota per i leucociti se la macchia Gram uretrale è negativa. L'esame di esterasi positiva di leucociti su urina primitiva o esame microscopico del sedimento di urina di prima vuoto dimostrerà 110 WBC per campo ad alto potere. Si dovrebbe ottenere una coltura e macchia macchiata di questo campione di urina con gli studi di amplificazione dell'acido nucleico (reazione a catena ligasi [LCR]) da campioni di urina per gonorrea e Chlamydia spp.